华法林是一种抗凝血的药物。它通过抑制肝细胞中凝血因子的合成，对抗有凝血功能的维生素 K 的作用，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，从而起到抗凝作用。华法林口服吸收完全，起效和作用时间可以预测，已在临床上作为主要的口服抗凝药物。但是，如何正确使用华法林，主要有以下几个方面的问题。
一、什么情况下需要使用华法林？
1、心脏瓣膜置换术后
心脏瓣膜发生病变的患者在手术换瓣后，尤其换的是机械瓣时，应永久口服抗凝药物治疗。生物瓣发生血栓栓塞的可能性明显小于机械瓣, 一般术后抗凝 3 个月即可。
2、房颤
房颤是心房纤颤的简称，房颤患者心房内易形成血栓并极易脱落游走，常可导致腿、脑、内脏血管阻塞，发生小腿或肠管坏死。此类患者应长期服用华法林。
3、肺血栓栓塞症
深静脉血栓和肺动脉栓塞统称肺血栓栓塞症，是一种疾病的两个阶段。发生深静脉血栓后，如不积极治疗，极易发生肺动脉栓塞，严重者可威胁生命。因此，对曾有血栓栓塞病的患者及有术后血栓并发症的危险者，可作预防性用药。
4、心肌梗死
溶栓患者心肌梗死患者溶栓后需要长期抗凝，保持血管通畅。
5、中风高危患者
需口服预防中风等血栓栓塞性疾病。
二、出血，无法避免吗？
1、预防出血第一招：监测 INR
华法林可以防止血栓形成，但过度抑制凝血因子合成，又会导致出血性疾病。因此，如果把抗凝血药物控制在一个合理的剂量，就能达到既可以预防血管内的血栓形成，又不会发生自发性出血的效果。要做到这一点，就需要进行准确的监测，这是目前防止因过量服用华法林导致出血，最有效的办法。
INR 即国际标准化比值, 是标准化了的凝血酶原时间。临床发现，是否有抗凝效果，是否会出血，都可以通过 INR 值的大小来判断。如果 INR 值太高，会导致出血；INR 太低，则抗凝效果不好，只有当 INR 保持在 2～2.5 之间，才可以既充分发挥华法林的作用，又不会引起出血。
随着服用华法林时间的延长，即使剂量不增加，INR 的值也会有所变化。通过监测 INR 的值是否在 2～2.5 之间，就可以调整华法林的用量，如果高于这个值，就减少华法林的量；如果低于这个值，就增加华法林的量。目前有些医院以固定小剂量不监测 INR 的方法使用华法林，这种方法不应该提倡，而且有实验表明，这种方法不仅不安全，而且效果不好。
2、预防出血第二招：避免与某些药合用
主要是避免同时应用与华法林合用后可增强抗凝作用、引起出血倾向的药物，包括化学性药物和中药。
化学性药物有：
（1）抗生素或抗菌药品：氯霉素，大剂量青霉素，第 2、3 代头孢菌素类抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素，环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和诺氟沙星等。
（2）喹诺酮类抗菌药，磺胺类药品，甲硝唑，某些氨基糖苷类抗生素如庆大霉素。
（3）降压药：二氮嗪。
（4）口服降糖药：甲磺丁脲、苯乙双胍。
（5）抗酸药：西咪替丁、甲氰咪呱。
（6）抗组胺药：苯海拉明。
（7）催眠药：水合氯醛。
（8）抗忧郁药：丙米嗪。
（9）前列腺素合成酶抑制剂：消炎痛、甲灭酸、氯灭酸。
（10）解热镇痛药：对乙酰氨基酚、扑热息痛、退热净、醋氨酚、泰诺林、百服咛、必理通。
（11）非甾体解热镇痛药：水杨酸盐、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羟布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。
（12）维生素制剂：维生素 E。
（13）预防心绞痛药：苯碘达隆。
（14）抗痛风药：丙磺舒、磺吡酮、别嘌呤醇。
（15）利尿药：依他尼酸。
（16）抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。
（17）抗疟药：奎宁。
（18）抗精神药：氯丙嗪。
（19）抗凝血药：肝素。
（20）抗甲状腺素药：丙硫氧嘧啶。
中药和中成药有：
相对于报导较多的化学药品，有关中药与华法林相互作用的报导和认识比较缺乏，这方面的研究成为热点，目前国内外都有学者在研究，已形成的比较明确的信息有：
（1）丹参
丹参可以降低血小板聚集功能。动物实验表明，丹参制剂与华法林合用，可减少华法林的清除，增加国际标准化比值 (INR)，因此，二者不宜合用。
（2）银杏叶、大蒜
银杏叶、大蒜有抗凝活性，可抑制血小板聚集，增加出血量，延长出血时间，故禁止与华法林等抗凝药或抗血小板药同用，以免出现出血反应。
（3）人参
人参有抗凝活性，可抑制血小板聚集，并在体内改变华法林浓度，所以服用含人参的中药时，抗凝药华法林要适当减量。
（4）没药
没药可抑制血小板聚集，服用华法林时应避免使用。
（5）钩藤、生姜、甘草
可抑制血小板活性，服用华法林时应避免使用含这些中药的制剂。
（6）猫爪草
因猫爪草会引起紫斑，不可与华法林同服。
（7）绿茶
绿茶有抗凝活性，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用华法林时应少喝绿茶。
（8）金丝桃
金丝桃也可降低华法林的作用。
（9）含有乙醇的中成药
含有乙醇的中成药如风湿骨痛药、国公酒等，不宜与华法林同用。乙醇是肝药酶诱导剂，会降低华法林的药效。
由于中药成分比较复杂，在目前缺乏明确资料的情况下，建议医师不要给需要服用华法林的患者合用活血化淤类中药。如果必须合用，应建议患者严密监测 INR 值，及时调整华法林的用量。另外，医生在诊治时，必须问清患者是否长期服用华法林或其他药品，以便避开容易发生相互作用的药物。
三、如何检测 INR？
一般来说，使用前监测 1 次；服用第 3 天监测 1 次；服药第 7 天监测 1 次；然后改为每周监测 1 次，直到第 4 周；1 个月后，改为每月检查 1 次 INR，坚持 5 个月。
中国人华法林的初始剂量建议为 2.5～3.0 毫克，每日 1 次，目标 INR 依病情而定，一般为 2.0～3.0，大于 75 岁的老年人和出血的高危患者，目标 INR 可以调低至 1.6～2.5。
在口服华法林前应常规监测 INR，在服药第 3 天再次监测 INR，如果此时 INR 在 1.5 以下, 每天应增加 1/4 片，如果 INR 与基础水平变化不大，每天可以增加 1/2 片，如果 INR 未达标但在 1.5 以上, 可以暂时不增加剂量, 等待第 7 天 INR 测定的结果。在 INR 达到目标值并稳定后 (连续两次在治疗的目标范围内)，就每 4 周检查 1 次 INR。如果遇到某次 INR 过高或过低，应根据 INR 值和华法林剂量调整情况确定下次观察 INR 的时间。最后将华法林稳定在某一个量。
（临床药学室 冯靖雄）
